编号(番号):
(由平田公司记入/弊社記入)
版本(バージョン):A
中文报告：
(请完整填写，一份申请表可对应多份报告, 如需日文报告请用中日文对照填写。)
日本語レポート：
(一枚の依頼書で、複数サンプルの報告書に対応いたします。下記の関連情報を詳細にご記入ください。日本語レポートが必要であれば、中国語と日本語両方にご記入ください。)
申请公司名称(中文):
会社名(日本語):
申请公司地址(中文):
会社住所(日本語):
报告抬头公司名称(中文):
報告書宛先(日本語):
报告抬头公司地址(中文):
報告書中記載会社住所(日本語):
联系人
(連絡先)
电 话
(TEL)
手 机
(携帯電話)
传 真
(FAX)
E-mail:
送检样品特性声明
(不记录报告中)(サンプル特性説明（報告書に記入いたしません):
危险性
(危険性)
腐蚀性
(腐食性)
毒性
(毒性)
易燃
(可燃性)
易爆
(爆発性)
放射性
(放射性)
其他
(その他)
测试物质项目及样品重量要求
(材料アイテムや重量の要件のテストサンプル)
1、RoHS(Cd镉5g,Pb铅5g,Hg汞5g,Cr铬5g)
(RoHS指令(のCD 5グラム、鉛鉛5gを、水銀5gを水銀、Crクロム5g))
2、PBBS多溴联苯
(多臭化ビフェニル)
5g
3、PBDEs多溴联苯醚
(多臭化ジフェニルエーテル)
5g
4、硅氧烷(D4-D10)
(シロキ酸(D4～D10))
5g
5、邻苯二甲酸酯类
(フタル酸エステ)
30g
6、多环芳烃类
(多環芳香族炭化水素)
50g
7、多氯化萘类
(ポリ塩化ナフタレン)
10g
8、多氯三联苯类
(ポリ塩化ターフェニール)
10g
9、多氯联苯类
(ポリ塩化ビフェニル類)
10g
10、偶氮染料类
(特定ｱﾐﾝ類を生成するアゾ染料･顔料)
10g
11、有机锡类
(有機錫化合物)
30g
12、短链氯化石蜡类
(短鎖型塩化パラフィン（炭素鎖長：10～13）)
10g
13、其它(样品重量依测试物质及测试方法而定)
その他（被験物質及び試験方法に応じてサンプル量がよい）
需出现在报告上的样品信息，请在下表中注明。
(報告書に必要な記載項目は下記の表に明記ください。)
序号
(番号)
样品名称
(サンプル)
型号
(型番)
批号
(ロット)
材质
(材質)
描述
(説明)
检测物质
(測定物質)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13其它
(その 他)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13其它
(その 他)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13其它
(その 他)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13其它
(その 他)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13其它
(その 他)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13其它
(その 他)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13其它
(その 他)
以上物质如有指定测试方法请注明
(測定方法を指定される場合は、測定方法をご記入ください。):
其它要求(是否需流程图、拍照要求、其它测试项目等)
(流れ図、写真、測定項目追加等必要であれば、ここにご記載ください。):
检测时间：自样品到达公司之日起4至7个工作日(星期六、日及节假日不计入工作日内)
(分析時間：サンプル受領後、4～7営業日（土日祝日を除く）ほどかかります。)
发票抬头公司为
(領収書記入社名)
：
报告抬头公司
(報告書宛先)
申请公司
(ご依頼業者様)
其它
(その他)
报告及发票递送要求
(報告書と領収書の交付方法)
：
自取
(引取)
快递
(配送)
报告、发票邮寄地址
(報告書と領収書の送付先)
：
报告抬头公司
(報告書宛先)
申请公司
(ご依頼業者様)
其它
(その他)
申请人签名
(ご依頼者印)
:
公司印
(社印)
:
日期
(日付)
:
平田精密器材（香港）有限公司 地址：深圳市宝安区沙井街道蚝四芙蓉工业区十二~十五栋 邮编：518125
平田精密器材(香港)有限公司 住所：深圳市宝安区沙井街道蚝四芙蓉工业区十二~十五栋 郵便番号：518125
电话/TEL：0755-27477141 传真/FAX：0755-27478330